別記様式第８号（第13条関係）

状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　名寄市長          　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　認定建築主住所　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　印

　建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第37条の規定により、報告の求めのあった認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく次の建築物の新築等の状況について、名寄市建築物省エネ法に係る建築物の措置等に関する要綱第13条第２項の規定に基づき、次のとおり報告します。
記
１　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）番号
　　　　　　第　　　　　　　号

２　建築物エネルギー消費性能向上計画の認定（変更認定）年月日
　　　　　　年　　月　　日

３　確認の特例の有無（法第35条第２項に基づく申し出）
　　　□有　　　□無　　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　）

４　認定に係る建築物の位置

５　認定の別
　　　□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

６　認定建築主（計画の認定を受けた者）の氏名又は名称

７　新築等の状況

※市受付欄	※ 決 裁 欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　号		
係員氏名		
　備考
　　１　※印の欄には、記入しないでください。
　　２　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。