別記様式第１号（第６条関係）

借　上　バ　ス　運　行　申　請　書

年　　月　　日

　名寄市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　　　　（　　　）　　　　　　

　名寄市社会教育関係団体活動推進補助金交付要綱第６条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１　運行目的

２　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　円

３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　円

４　補助金交付概算払
　　　　不要・要　　　　　　　　　年　　月　　　　　　円

５　概算払申請の理由（４で概算払を「要」としたときに記載してください。）

６　運行期間
　　　　自　　　　　年　　月　　日（　）　午前・午後　　　時　　　分から
至　　　　　年　　月　　日（　）　午前・午後　　　時　　　分まで

７　添付書類
　　（１）　事業計画書　　　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり
　　（２）　バスの借上料が確認できる見積書等　　　　別紙のとおり
　　（３）　口座振替申出書　　　　　　　　　　　　　別紙のとおり

月　日	行　先・経由地等	時　間	備　　　考	
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団　体　名		
代 表 者 名		
　引率者	氏名		
	住所		
	電話		
乗 車 人 数		
日　　　程		
行　　　先		
目　　　的		
出発	場所		
	時間		
到着	場所		
	時間		
宿　泊　先		

事　業　計　画　書

【運行計画表】

別記様式第２号（第６条関係）

口　座　振　替　申　出　書

　名寄市社会教育関係団体活動推進補助金交付要綱に係る補助金は、下記の口座に振込願います。

記

１　振込先

金融機関名	銀行
金庫
農協	本店（所）
支店（所）
出　張　所	

預金種別
	
　　　１　普通　　　　　　　２　当座	

口座番号
		
（フリガナ）

口座名義人