児童扶養手当関係書類受付処理簿
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整理番号 |
件名 (氏名) |
受付 (再提出) |
返戻 |
受理 |
処理経過 |
審査結果 |
備考 |
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年月日 |
事由 |
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児童扶養手当受給資格者台帳番号簿
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番号 |
受給資格者氏名 |
決定年月日 |
備考 |
番号 |
受給資格者氏名 |
決定年月日 |
備考 |
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(表面)
児童扶養手当受給資格者台帳
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証書記号番号 |
第 号 |
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北海道 |
名寄市 |
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認定年月日 |
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請求年月日 |
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支給開始年月 |
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邦人・外人の別 |
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氏名 |
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住所 |
〒 |
電話 |
自宅 職場 |
転入 転出 資格喪失 支払保留 |
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〒 |
自宅 職場 |
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手当証書 |
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手当月額 |
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支払金融機関 |
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支給対象児童 |
氏名 |
続柄 |
生年月日 |
障害 |
再診(予定)年月日 |
当初支給開始年月日 |
該当事由 |
事由発生年月日 |
孤児 |
非該当(予定)年月日 |
非該当 |
障害 |
拘禁 |
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父の氏名 |
傷病名 |
再診予定 |
国年特例 |
父の氏名 |
終了予定 |
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現況届支給停止関係 |
年度 |
支給区分 |
所得1 所得2 |
支給停止期間 |
被災 |
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所得者 |
扶養数 |
12/31 児童数 |
所得額(うち養育費加算分) |
控除後の所得額 |
所得者 |
扶養数 |
所得額 |
控除後の所得額 |
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老 |
特 |
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老 |
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( ) ( ) ( ) ( ) ( ) |
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〜 〜 〜 〜 〜 |
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支払記録 |
年度 |
12月期 |
4月期 |
8月期 |
月 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
備考 |
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支払金額 |
支払年月日 |
支払金額 |
支払年月日 |
支払金額 |
支払年月日 |
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(裏面)
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証書記号番号 |
第 号 |
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一部支給停止適用除外事由届出書 |
年度 |
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届出の有無 |
有・無 |
有・無 |
有・無 |
有・無 |
有・無 |
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適用、適用除外の別5年等満了月 ( ) |
適用期間 |
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除外期間 |
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適用除外事由 |
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停止金額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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