別記様式第５号（第11条、第23条関係）

取下げ届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　名寄市長         　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　印

　次の認定の申請を取下げるので、名寄市建築物省エネ法に係る建築物の措置等に関する要綱（第11条・第23条）の規定に基づき届け出ます。
記
１　申請年月日
　　　　　　年　　月　　日

２　確認の特例の有無（法第35条第２項に基づく申し出）
　　　□有　　　□無

３　申請に係る建築物の位置

４　申請の別
　　　□建築物全体　　　□住戸のみ　　　□建築物全体と住戸の両方

５　取下げ理由

※市受付欄	※ 決 裁 欄	
年　　月　　日		
第　 　　　　号		
係員氏名		
備考
　１　※印の欄には、記入しないでください。
　２　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。