別記様式第１号（第２条関係）

名寄市総合福祉センター利用許可申請書

年　　月　　日　

指定管理者　様

　次のとおり利用したいので申請します。
申請者	住　所（又は団体名）	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
利用日時	年　　月　　日	午前・午後	　　　時　　　分から	
	　　年　　月　　日	午前・午後	時　　　分まで	
利用目的		
利用附属設備		
利用責任者		
利用施設名

利用予定人数

利用料金	利用施設名	予定人数	利用料金	附属設備
利用料金	冷暖房料	計	
		人					
		人					
		人					
		人					
合　　　　　計	a     円	b     円	c     円	
利用料金合計　（a＋b＋c＝d）　　　　　　円（消費税込み）	
摘要（許可条件等）

（注）太わく内は、記入しないでください。