別記様式第３号（第５条関係）

名寄市総合福祉センター利用料金等後納申請書

年　　月　　日　
指定管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　
                                            代表者　　　　　　　　　　　㊞
                                            電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

　次のとおり利用料金及び冷暖房料の後納をしたいので申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
利用日時	　　年    月    日     時    分から     時    分	
利用施設		
後納申請の
理由		
後納期限	　　年　　　月　　　日	
附属設備
利用の有無	　　有　・　無	
後納金額	利用施設	利用料金	附属設備
利用料金	冷暖房料	後納料金合計	
		　　　円	円	円	円	

　後納金額合計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

（注）下の欄は記入しないでください。
決　定	□許可 ・ □不許可	
決裁						備　　考