別記様式第５号（第７条関係）

名寄市総合福祉センター利用料金等還付申請書

年　　月　　日 
指定管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　
                                    　        代表者　　　　　　　　　　㊞
                                    　        電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

次のとおり利用料金及び冷暖房料の還付を申請します。

記
利用日時	　　年    月    日     時    分から     時    分	
利用施設		
還付申請の
理由		
附属設備
利用の有無	　　有　・　無	
   （注）下の欄は記入しないでください。
還付金額	利用施設	利用料金	附属設備
利用料金	冷暖房料	還付合計	
		　　　円	円	円	円	

　還付金額合計
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
決　定	□許可  □不許可	
決
裁				　　　備　　考