右の二次元コードを読み取る、または下段の申請フォームをクリックしてインターネット申し込みを行うか、添付書類リストの申請書をダウンロードし必要事項記入のうえ、名寄市保健センターまで提出してください。
なお、申請をされる前に必要書類をあらかじめご準備いただくようお願いいたします。

• 医療機関等が発行する領収書（氏名・受診日・金額及び保険適用外費用内訳、病院名がわかるもの）、または名寄市里帰り等妊産婦健診助成支払済証明書（別記様式第6号）
• 母子健康手帳（当該健診の記録が記載されているページ）

注意1）最後に妊産婦健診を受けた日から1年以内までに限ります。
注意2）使用していない受診票の原本を名寄市保健センターに返却願います。
注意3）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。

• 医療機関等が発行する領収書・医療機関等が発行する領収書（氏名・受診日・金額・病院名がわかるもの）
• 母子健康手帳（当該検査の受診日と結果が記載されているページ）

注意1）検査日から1年以内までに限ります。
注意2）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。

• 医療機関等が発行する領収書・医療機関等が発行する領収書（氏名・受診日・金額・病院名がわかるもの）
• 母子健康手帳（当該検査の受診日と結果が記載されているページ）

注意1）健診日から1年以内までに限ります。
注意2）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。