健康福祉部 こども・高齢者支援室高齢支援課 申請書一覧
申請書一覧
高齢福祉係
介護保険係
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新型コロナウイルス感染症の影響による介護保険料の減免について
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第三者行為（交通事故等）で介護保険サービスを受ける時
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各種手続きについて（介護保険に関わるもの）
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申請書などダウンロード
- 介護保険要介護・要支援認定申請書 （RTF：199KB）
- 介護保険要介護・要支援認定申請書（記載例） （PDF：301KB）
- 介護保険要介護・要支援認定申請区分変更申請書 （RTF：191KB）
- 介護保険要介護・要支援認定申請取下げ書 （DOC：33.0KB）
- 要介護認定・要支援認定資料開示申出・提供依頼書 （DOCX：13.4KB）
- 要介護認定・要支援認定資料開示申出・提供依頼書（記載例） （PDF：74.9KB）
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 （PDF：58.7KB）
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （DOC：34.0KB）
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （PDF：54.9KB）
- 介護保険負担限度額認定申請書 （RTF：149KB）
- 同意書（負担限度額申請書に添付） （DOC：11.0KB）
- 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 （DOC：59.0KB）
- 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 （DOC：55.5KB）
- 福祉用具購入・住宅改修事前承認願 （DOC：25.0KB）
- 理由書 （DOC：32.5KB）
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認申請・届出書 （DOCX：29.0KB）
- 軽度者に対する福祉用具貸与の確認申請・届出書（記載例） （PDF：168KB）
- 名寄市軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の取扱について （DOCX：42.1KB）
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 （DOCX：15.6KB）
- 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （DOCX：16.2KB）
- 資格取得・異動・喪失届 （DOCX：18.4KB）
- 被保険者証交付申請書（2号被保険者） （DOCX：14.5KB）
- 介護保険被保険者適用除外終了届 （DOC：27.0KB）
- 介護保険住所地特例施設入退所連絡票 （XLS：24.0KB）
- 主治医意見書内容確認申請書 （DOC：14.0KB）
- 障害者控除対象者認定申請書 （DOC：19.0KB）
- 本人確認資料の添付について （PDF：158KB）
- 委任状 （DOCX：16.7KB）