0歳から高校生年代（18歳到達後、最初の3月31日までの間にある。）までの方

※ただし、以下の方は対象外となります。
　・婚姻している方
　・就労により被保険者となっている方

入院・通院の保険診療分

なし

次の3点が必要です。

1. 乳幼児等医療費受給資格認定申請書
2. 同意書
3. 対象児童の健康保険証の写し

＊1、2の書類に必要事項をご記入のうえ、3を添えて提出ください。

※転入された方で、小学生以下のこどもがいる世帯は上記のほかに、省略事項がない所得課税証明書等が必要となる場合があります。
（例）
令和6年1月1日以降に転入され、令和6年8月以降有効な受給者証の交付を受けるには、「令和6年度所得課税証明書」、「令和6年度住民税額の特別徴収税額の決定通知書」の写し、「令和6年度住民税納税通知書」の写しのいずれか。
（ただし、税の控除対象となっている配偶者の方の証明書等は必要ありません。）

〒096－8686
名寄市大通南1丁目　
名寄市役所　子育て支援係　宛

保育所・幼稚園・学校及び交通事故等のケガで医療機関を受診し、災害共済給付などが支給される場合は、乳幼児等医療費受給者証は使用いただけません。
＊乳幼児等医療費受給者証を使用して受診した後に、災害共済給付などが支給される場合は、医療費助成分を返金していただくことになります。

学校の管理下でケガ等をした場合（日本スポーツ振興センター災害共済給付の加入者）
○学校の管理下（災害共済給付の対象）とは
・体育などの授業中、運動会や修学旅行などの特別活動中、昼休みや放課後、部活動、登下校中など

1. 医療機関を受診した際、乳幼児等医療費受給者証を使用せず、医療費（3割）を自己負担する。
2. 学校を通して日本スポーツ振興センターへ申請手続きをする。
3. 給付金（医療費の4割）が支給されます。

※初診から治癒までの医療費総額（医療保険でいう10割）が5,000円未満のときは、日本スポーツ振興センター災害共済給付の対象外となります。
　その場合は、保護者が市役所こども未来課で医療費（保険診療の自己負担分）の払戻し請求を行っていただきます。
　持参するもの：領収書、印鑑、受給者証、健康保険証、銀行口座（保護者名義のもの）

・住所、健康保険証が変わった際には、必ずご連絡ください。
・転出又は受給資格がなくなった際には、受給者証を返却してください。
・受給者証有効期間は毎年7月31日までです。
・新しい証は、有効期間内に郵送します。