右の二次元コードを読み取る、または下段の申請フォームをクリックしてインターネット申し込みを行うか、添付書類リストの申請書をダウンロードし必要事項記入のうえ、名寄市保健センターまで提出してください。
なお、申請をされる前に必要書類をあらかじめご準備いただくようお願いいたします。

• 予診票（複数ある場合はその全部）
• 医療機関等が発行する領収書（接種内容や金額がわかるもの）

注意1）インフルエンザ、新型コロナウイルス予防接種の場合は、接種した年度内までとなり、そのほかの予防接種は、接種日から1年以内までに限ります。
注意2）インフルエンザ、新型コロナウイルス予防接種は、10月から2月末までに接種したものが対象です。
注意3）接種見合わせの予診費用は対象となりません。

• 医療機関等が発行する領収書（氏名・受診日・金額及び保険適用外費用内訳、病院名がわかるもの）、または名寄市里帰り等妊産婦健診助成支払済証明書（別記様式第6号）
• 母子健康手帳（当該健診の記録が記載されているページ）

注意1）最後に妊産婦健診を受けた日から1年以内までに限ります。
注意2）使用していない受診票の原本を名寄市保健センターに返却願います。
注意3）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。

• 医療機関等が発行する領収書・医療機関等が発行する領収書（氏名・受診日・金額・病院名がわかるもの）
• 母子健康手帳（当該検査の受診日と結果が記載されているページ）

注意1）検査日から1年以内までに限ります。
注意2）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。

• 医療機関等が発行する領収書・医療機関等が発行する領収書（氏名・受診日・金額・病院名がわかるもの）
• 母子健康手帳（当該検査の受診日と結果が記載されているページ）

注意1）健診日から1年以内までに限ります。
注意2）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。

• 名寄市不妊治療費等助成事業受診等証明書（別記様式第2号）
• 医療機関等が発行する領収書（請求項目に保険適用外など先進不妊治療を行った記載があるもの。交通費を助成請求する場合、治療日や領収日などで何回通院したのかわかるもの）
• グーグルマップ等で自宅から医療機関までの距離を図ったもの

注意1）令和5年4月1日以降に開始した先進不妊治療を受けた治療の期間の初日が43歳未満のかたが対象です。
注意2）事実婚の場合、名寄市不妊治療費等助成事業に係る事実婚関係に関する申立書が必要です。
注意3）申請者と請求者が違う場合、委任状が必要です。