北海道が道内全市町村から委任を受けて以下の柔道整復師団体との間で協定を締結することにより、現物給付を実施します。
（該当団体に加入していない施術機関においても、受領委任制度が適用される施術機関については、協定の締結があったとみなし、現物給付方式により実施できます）
・公益社団法人　北海道柔道整復師会
・公益社団法人　北海道鍼灸柔整マッサージ師会
・北海道鍼灸マッサージ柔道協同組合

柔道整復施術分の乳幼児等医療費請求書およびひとり親家庭等医療費請求書を添付しますのでご利用ください。
※請求書で2ぺージあるものは、両面印刷してください。
※ひとり親家庭等医療費請求書は、名寄市には「市町村用」を提出してください。記載要領は「医療機関用」2ページをお読みください。