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国民健康保険の高額療養費

高額療養費制度とは、1か月の医療費の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分を「高額療養費」として支給する制度です。
対象となる世帯には診療月の約3か月後に支給申請についてハガキにてご案内します。

高額療養費の支給対象

 「同じ月内」に受けた保険診療に係る一部負担金(自己負担額)が「自己負担限度額」を超えた場合、超えた金額が「高額療養費として」支給されます。
 なお、室料差額(差額ベット代)や歯科の材料差額など、保険診療外のものは「高額療養費」の対象になりません。
 また、入院時食事療養費及び入院時生活療養費も「高額療養費」の対象外です。

申請に必要なもの

・お知らせのハガキ
・保険証、医療機関等の領収書
・印鑑
・金融機関口座通帳(または振込口座のわかるもの)
・マイナンバーが確認できるもの(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーの記載された住民票写し など)

高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の方

 同じ世帯の70歳未満の方が、同じ月内に受けた保険診療の自己負担額(※1)について医療機関(※2)ごとに21,000円以上になっているものを合算して次の表の自己負担限度額(限度額)を超えたとき、その超えた額を高額療養費として支給します。
(※1)公費負担医療を受けている場合は医療費の3割相当、義務教育就学時前の乳幼児の場合は2割相当になります。
(※2)医科・歯科別、入院・外来別等(診療報酬明細書ごと)になります。ただし、薬局に支払った一部負担金は、処方せんを交付した医療機関分と合算します。

≪表1≫70歳未満の被保険者
課税標準所得(※3) 区分
(※4)
自己負担限度額〈1〉
3回目まで(12か月以内で) 4回目以降
【多数該当】
901万円を超える世帯 252,600円+
(医療費総額(※5))-842,000円)×1%
140,100円
600万円を超え、901万円以下の世帯 167,400円+
(医療費総額(※5)-558,000円)×1%
93,000円
210万円を超え、600万円以下の世帯 80,100円+
(医療費総額(※5)-267,000円)×1%
44,400円
210万円以下の世帯 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

(※3)課税標準所得とは前年度所得から43万円を控除した額です。世帯に所得のある方が複数いる場合にはそれぞれ43万円控除して計算します。
(※4)世帯主及び国民健康保険加入者全員の前年所得により「課税世帯」または「非課税世帯」の判定を行い、さらに課税世帯については国民健康保険に加入していない世帯主を除く国民健康保険加入者のみの前年所得により「区分ア・イ・ウ・エ」の判定を行い、8月から適用します。(1月から7月までは前々年の所得により判定し適用します。)また所得確認できない方がいる世帯は区分アになります。
(※5)「医療費総額」とは、高額療養費の支給対象となる入院や外来等の診療にかかる医療費(10割)の額です。

70歳から74歳までの方

「同じ月内」に受けた保険診療の自己負担額が次の表の限度額を超えたとき、その超えた額が高額療養費として支給されます。次の順に限度額を適用します。
(1)個人ごとの限度額の適用≪外来のみ≫
  外来の一部負担金を個人ごとにすべて合計し、≪表2≫の「外来の限度額〈2〉」を超えた額が支給されます。
(2)世帯ごとの限度額の適用
  国民健康保険に加入している同じ世帯のすべての70歳以上の方の入院と外来の自己負担額を合計し、≪表2≫の 「入院と外来を合算した限度額〈3〉」を超えた額が支給されます。
※≪表2≫の限度額は、70歳の誕生日の翌月(1日が誕生日の方はその日)からの適用となります。

・75歳の年齢到達月の特例について
 月の途中で75歳の誕生日を迎えて、後期高齢者医療制度に加入される方の場合、その誕生月については、特例として、自己負担限度額が≪表2≫の2分の1(半額)になります。ただし、誕生日が月の初日の場合は除きます。

≪表2≫70歳から74歳までの被保険者
区分 外来の限度額〈2〉
(個人単位)
入院と外来を合算した限度額〈3〉
(世帯単位)
 現役並Ⅲ(※1)
【課税標準所得690万円以上】
  252,600円+(医療費総額-842,000円)×1%
【多数該当140,100円】
 現役並Ⅱ(※1)
【課税標準所得380万円以上】
  167,400円+(医療費総額-558,000円)×1%
【多数該当93,000円】
 現役並Ⅰ(※1)
【課税標準所得145万円以上】

  80,100円+(医療費総額-267,000円)×1%
【多数該当44,400円】

 一般  18,000円
(年間合算(※3)144,000円)
57,600円
【多数該当44,400円】
 住民税非課税世帯(※2) 区分2  8,000円  24,600円
区分1  15,000円

(※1)自己負担割合が、「3割」の方は現役並み所得者となり、それ以外の方は一般または、区分2もしくは区分1となります。
(※2)住民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得金額が0円(公的年金等控除額は80万円として計算)のときは「区分1」それ以外の住民税非課税世帯は「区分2」となります。
(※3)年間合算については毎年8月1日から翌年7月31日までの1年間に受けた外来の自己負担の限度額です。(70歳から74歳までの外来年間合算)
世帯合算について(70歳以上の方と70歳未満の方の合算)

国民健康保険に加入している同じ世帯の70歳以上の方の自己負担額と、70歳未満の方の自己負担額(ただし、3割または2割相当額が21,000円以上のものに限る)を合計し、≪表1≫の「自己負担限度額〈1〉」を超えた額が支給されます。

多数該当について
 同じで世帯で直近12か月の間に3回以上限度額が適用されているときは、4回目からは「多数該当」となり、自己負担限度額表中の【多数該当】の金額に軽減されます。
※ただし、「外来の限度額〈2〉」の適用を受けた回数は含みません。
※国民健康保険の都道府県化に伴い、北海道内の転居で、転居前と同じ世帯であること(世帯の継続性)が認められれば、平成30年4月以降の診療等にかかる高額療養費の該当回数が通算されます。
「世帯の継続性」について

北海道内で他市町村に転居した場合において、上記のように高額療養費の該当回数を引き継いだり、道内転居月特例(※)の適用を受けたりするには、転居の前後で、家計の同一性、世帯の連続性(「世帯の継続性」といいます。)が保たれていることが必要です。
(※)月の途中で、北海道内の他市町村に転居した場合、従来は転居前と転居後で自己負担額が最大2倍になっていましたが、平成30年4月診療から、世帯の継続性が認められれば、転居前の市町村と転居後の市町村における自己負担限度額をそれぞれ本来の2分1に設定します。

「世帯の継続性」の判断基準については、国において世帯主に着目する参酌基準が定められており、次の場合には、世帯の継続性が認められます。
1 世帯主や世帯員の構成は同じで住所だけ異動した場合
2 同じ世帯の中で世帯主が変更した場合
3 出生や健康保険等をやめたことにより世帯員構成が増加した場合
4 死亡や健康保険等への加入により世帯員構成が減少した場合

また、世帯の分離(他の世帯へ異動による世帯構成員の減少)や世帯の合併(他の世帯からの異動による世帯構成員の増加)の場合は、異動後の世帯主が移動前に世帯主であった世帯との継続性が認められます。

長期高額特定疾病について

著しく高額な治療を長期にわたり要する疾病(人工透析を実施している慢性腎不全、血友病及び血液製剤に起因するHIV感染症)にかかった患者の方について、自己負担限度額を通常の場合より引き下げ、医療費の自己負担額の軽減を図るために創設された制度です。

窓口で申請いただくことにより、「特定疾病療養受領証」の交付を受けた患者の方が、医療機関等で掲示することにより、同じ月内に一つの医療機関でのお支払いは10,000円が限度となます。ただし、「区分ア」及び「区分イ」の世帯に属する70歳未満の方の人工透析にかかる診療については、限度額が20,000円になります。

申請に必要なもの

・保険証
・マイナンバーカードが確認できるもの(マイナンバーカード、通知カード、マイナンバーカードが記載された住民票写しなど)
・認定を受けようとする疾病に関する医師の意見書など
・印鑑

高額な医療費の支払いが見込まれる場合

病気やケガで入院・通院した場合、保険証とともに医療機関に提示していただくことで窓口での負担が上記自己負担限度額までに軽減することができます。
発行には手続きが必要になります。
詳しくは、次のリンク先をご覧ください。

高額医療・高額介護合算制度

 医療費と介護サービス費の自己負担が高額になった場合は、決められた限度額を超えた分が支給される「高額医療・高額介護合算制度」があります。
 国民健康保険と介護保険両方とも利用している世帯で、両方の自己負担額が1年間(毎年8月から翌年7月まで)で合計して高額になった場合、自己負担限度額を超えた額が申請により支給されます。

お問い合せ・担当窓口

市民部 市民課 国保高齢医療係